como encerrar meu relatório?

Nos últimos meses, ao colocar nossos estagiários supervisionados para redigir os relatórios/laudos de ultrassom, percebi que existe uma certa dificuldade de como encerrar o relatório, sobre o que colocar no final, depois que se descreveu todos os achados.

A dificuldade que percebi é uma certa confusão em quando escolher colocar impressões diagnósticas, ou comentários, ou observações...

Eu acredito que cada uma tem um significado e objetico, e nos meus relatórios tenho alguns padrões que vou descrever aqui.

Depois vocês me falem, se isso faz sentido para vocês e como fazem em seus relatórios.

impressões diagnósticas

Esta sessão compreende as patologias que podem gerar os achados ultrassonográficos descritos. Existe uma sequência para a discriminação dessas doenças:

1º A patologia que você considera mais importante/severa, seguida dos diagnósticos diferenciais (entre parênteses, do mais provável ao menos provável), se houver diagnósticos diferenciais.

2º Colocar as outras patologias, seguindo uma ordem de importância ao caso clínico, ainda considerando os diagnósticos diferenciais.

3º Se não houve alteração alguma na sua avaliação, você pode criar uma frase dizendo que esta tudo normal, até porque o normal também é um dagnóstico. Mas lembre-se: o normal ultrassonográfico não exclui possibilidade de alterações funcionais (essa frase pode estar em comentários)!

comentários

Como trabalho em uma clínica e em um centro diagnóstico, neste último eu não tenho contato com os veterinários solicitantes, então em comentários eu coloco aquilo que teria conversado pessoalmente com o clínico caso ele estivesse presente, como por exemplo:

- Devido as características dinâmicas dos achados gastrointestinais, sugere-se reavaliação ultrassonográfica imediatamente anterior a qualquer procedimento invasivo (no caso de corpo estranho, por exemplo, uma vez que pode migrar, ser expelido, etc);

- O pneumoperitôneo associado à efusão abdominal pode estar relacionada a peritonite enfisematosa ou à perfuração de segmento gastrointestinal.

- Considerando-se o período de jejum informado pelo tutor no momento do exame (superior a 12 horas), o conteúdo gástrico de aspecto alimentar deve ser considerado como retardo de esvaziamento (como é o caso do paciente do video ao lado/abaixo).

- Os achados ultrassonográficos em X (órgão/feto) sugerem monitoramento ultrassonográfico em 12/24/48 horas.

observações

Geralmente em observações costumo colocar tudo aquilo que prejudicou a qualidade técnica do exame, desde preparo inadequado, paciente agitado, agressivo, com dor, ou com alguma condição limitante.

- Exame parcialmente prejudicado devido ao comportamento agitado/agressivo/vocalização/ sensibilidade dolorosa apresentado pelo paiente durante o procedimento. Caso necessário, sugere-se reavaliação com paciente sob contenção química.

- Avaliação de X (órgão) prejudicada devido ao escore corporal do paciente.

- Avaliação gástrica parcialmente prejudicada devido ao conteúdo alimentar. Caso necessário, sugere-se reavaliação com paciente sob preparo adequado (jejum alimentar).

Se o compotamento do paciente interferiu no seu exame, isso deve estar relatado em algum ponto do laudo.

referências

Referências é a ultima sessão do meu relatório, pois caso ela seja necessária, vai embasar o diagnóstico, ou algum comentário, ou alguma observação. Algumas vezes eu coloco a referência imediatamente após a frase do comentário/observação/interpretação diagnóstica, como por exemplo:

- A interpretação das dimensões de adrenais deve considerar o peso ideal do paciente (Melian, 2021).

Devo ressaltar aqui que essas divisões e formas de encerrar o relatório é algo bem pessoal. Não existe uma regra, e a forma que eu encerro certamente não será assim para sempre. O relatório de cada um compreende além do conhecimento técnico, a experiência vivida por cada profissional ao longo de sua rotina e comportamentos e condutas locais. Por isso é bem provável que eu também mude algo, ao tempo que as experiências vêm sendo vividas.

E vocês, como encerram o relatório?