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infiltração gordurosa hepática

Vários órgãos podem sofrer com o infiltrado adiposo, mas o fígado particularmente é um alvo comum desta condição, sobretudo pelas suas funções metabólicas. Por isso, saber identificar a infiltração gordurosa hepática é importante e, além disso, saber graduar e compreender a gravidade deste achado que muitas vezes é subestimado.


porquê acontece?

Várias são as causas do acúmulo de gordura nos hepatócitos, sendo na sua grande maioria, causas metabólicas. Pacientes com diabetes mellitus, hipercortisolismo e hipoetireoidismo tem como uma das consequências destas condições o acúmulo de gordura no fígado. Em cada uma destas condições, a fisiopatologia com que isso ocorre acontece de maneira diferente, mas com resultado em comum: deposição crônica de gordura hepática.

Da mesma maneira que no hipercortisolismo (pelo aumento do cortisol sistêmico), pacientes com uso de corticóides podem apresentar infiltração gordurosa hepática.

Além disso, inflamações crônicas em outros órgãos (como pâncreas e intestino) alteram o metabolismo e, sem surpresas, deposição de gordura hepática. Ah, e sem contar nas raças que apresentam predisposição às doenças citadas: Schnauzzer? Adoram ter diabetes mellitus e hipercortisolismo. Hipercortisolismo? Atente-se aos hihtzus, lhasas, maltês, dacshunds, poodles... enfim, a lista é extensa né?


na imagem

Ultrassonograficamente, o principal achado característico da infiltração gordurosa hepática é o aumento da ecogenicidade do parênquima, associada à atenuação dos feixes posteriores. Isso acontece porquê a gordura é muito mais ecogênica que o parênquima hepático, refletindo assim as ondas sonoras (tornando o parênquima mais ecogênico) e não permitindo que as ondas penetrem nas porções maus profundas do parênquima (promovendo a atenuação dos feixes). Essa hiperecogenicidade pode estar semelhante à da gordura falciforme, maior que a da gordura falciforme ou até mesmo menos ecogênica que a gordura falciforme.

É comum que este parênquima apresente-se um pouco mais grosseiro que o normal, resultado de áreas fibróticas em permeio ao parênquima (que vamos entender logo mais)

Outro parâmetro hepático alterado nestes casos são as dimensões e as bordas hepáticas. A gordura ocupa espaço maior que o hepatócito saudável, sendo assim, o parênquima hepático tende a aumentar (hepatomegalia variável) e as bordas hepáticas tornam-se abauladas (ou arredondadas).

Conforme o parênquima aumenta de tamanho, e de rigidez, ele começa a comprimir os vasos, tornando principalmente às veias hepáticas mais difíceis de serem visibilizadas (atenção à essa informação).


importância do diagnóstico


Infiltração gordurosa hepática: observar a hiperecogenicidade no campo proximal da imagem com atenuação de feixes distais
Infiltração gordurosa hepática: observar a hiperecogenicidade no campo proximal da imagem com atenuação de feixes distais

É essencial identificar de pronto a infiltração gordurosa hepática pois medidas devem ser tomadas pelo clínico ou gastroenterologista, pois a gordura hepática gera inflamações crônicas no parênquima, e conforme esse parênquima começa a sofrer, hepatócitos vão sendo substituídos por tecido fibroso (por isso o aspecto grosseiro). Além disso, já foi estudado que no ser humano, em ratos e nos nossos pacientes caninos, essa infiltração gordurosa geradora de inflamação crônica precede à neoformação hepática (hepatocarcinoma). Ou seja, esse paciente, se permanecer com a infiltração gordurosa, presumivelmente tem dois destinos: inflamação crônica, que pode evoluir para cirrose hepática ou, inflamação crônica que pode evoluir para hepatocarcinoma.

Por isso, a infiltração gordurosa deve ser estudada a nível histopatológico, para que se saiba a que ponto da fisiopatologia dessa condição o paciente se encontra.

Além disso, ultrassonograficamente, é necessário graduar essa lesão.


graduação da infiltração gordurosa hepática

A graduação se faz importante uma vez que sendo uma condição crônica, esse paciente precisará de monitoramento e o estadiamento da condição é essencial para que os protocolos de tratamento sejam ajustados ao decorrer do tempo. A graduação pode ser subjetiva (modo B) ou objetiva (estudo Doppler).


graduação subjetiva - modo b

Ao modo B, podemos estudar o grau de intensidade da atenuação dos feixes, e seu efeito sobre a delimitação da linha diafragmática. Para isso, incidimos o feixe sonoro em um plano longitudinal no acesso paracostal direito, visibilizando a vesícula biliar e a linha diafragmática e, por ela, efetuamos a nossa graduação como uma infiltração gordurosa hepática:


  • discreta (grau I): observamos a atenuação dos feixes sonoros e, não há efeito sob a definição da linha diafragmática

  • moderada (grau II): observamos que a atenuação de feixes começa a promover atenuação também da imagem da linha diafragmática

  • acentuada (grau III): percebemos que a atenuação dos feixes promove a obliteração, ou seja: perda de definição da linha diafragmática

classificação ultrassonográfica da infiltração gordurosa em cães
sempre fique atento aos ajustes do aparelho, como foco e TGC na hora de avaliar o fígado suspeito de infiltração gordurosa

graduação qualitativa - doppler pulsado

Basicamente em um corte semelhante ao citado anteriormente, podemos observar a veia hepática, esta sendo a última veia abdominal a fazer anastomose na veia cava antes desta chegar ao átrio direito e, justamente por isso, a veia hepática direita sofre influência direta das mudanças de velocidade das hemácias secundárias ao ciclo cardíaco direito. Essas mudanças de velocidade são observadas na veia hepática pelo estudo Doppler pulsado e, só são possíveis graças à complacência (maciez) do tecido hepático saudável. Conforme esse tecido hepático se torna rígido, menos ele permite a complacência da veia hepática e menos permite que seu fluxo mude de velocidade à cada fase do ciclo cardíaco.

Sabemos que conforme a infiltração gordurosa progride, aumenta a rigidez do parênquima hepático (pela gordura em si e pela fibrose secundária às inflamações crônicas), logo, quanto mais alterada estiver a morfologia de onda da veia hepática, mais rígido está o parênquima e, pior o grau da lesão hepática.

Sendo assim, pela morfologia de onda da veia hepática direita, podemos graduar a infiltração gordurosa como:


  • discreta (grau I): quando há infiltração gordurosa ao modo B, mas a veia hepática não tem alterações na morfologia de onda (ou seja, a infiltração gordurosa é leve, não sendo suficiente de causar mudanças na complacência da veia hepática)

  • moderada (grau II): quando a veia hepática passa a ter uma morfologia de onda monofásica mas ainda com oscilações

  • acentuada (grau III): quando a morfologia de onda continua monofásica mas sem oscilações, com aspecto chamado de portalisado.

classificação Doppler da infiltração gordurosa em cães
vale lembrar que quanto maior o grau de infiltração gordurosa, mais comprimida a veia hepática se encontra então, mais difícil de ser localizada e estudada ao Doppler

Colocamos como uma graduação subjetiva e uma objetiva pois ao modo B, ajustes técnicos e o próprio "olho" de cada ultrassonografista pode interpretar a imagem de uma forma, mas a morfologia de onda ao Doppler pulsado é igualmente interpretada seja por qual observador for.


uma condição geralmente crônica, mas....

Devemos lembrar que uma imagem igualmente hiperecóica e atenuante de feixes posteriores (também classificada ultrassonograficamente como infiltração gordurosa) é a lipidose hepática, onde a fisiopatologia é totalmente diferente. Mais comum em pacientes em sobrepeso ou obesos (principalmente aqueles que já possuíam infiltração gordurosa), mas não apenas nestes, é diagnosticadas naqueles em que a anorexia prolongada exige uma fonte de energia pela neoglicogênese e, nesses casos, a quebra de gordura acumulada nos tecidos sobrecarrega o fígado, chegando nele mais gordura do que ele consegue metabolizar e então, ele a armazena (neste caso, de forma aguda), podendo gerar quadro de insuficiência hepática.


outros métodos de avaliação

Existem outras maneiras de avaliação da infiltração gordurosa hepática em nossos pacientes, como histograma e elastografia.

Como material complementar, temos um artigo recente (e nacional) sobre o histograma na avaliação da infiltração gordurosa, vale a pena dar uma lida.

Quanto a elastografia, o entendimento é mais simples. A elastografia consegue avaliar a maciez ou rigidez do tecido avaliado, e como vimos no decorrer do post, a infiltração gordurosa (e a fibrose subsequente) tornam o parênquima mais rígido, assim, a elastografia pode ser muito eficiente para esta avaliação. No entanto, deixo aqui minha ressalva pessoal: a posição sob o gradil costal, ao qual o fígado se encontra, limita bastante o uso da elastografia por compressão, sendo do assim, dificultando o uso desta técnica. Além do mais, essa técnica compara diferentes consistências teciduais em um determinado volume de amostra, ou seja: para você saber se o tecido está mais "rígido", é necessário na mesma amostra contemplar um tecido também saudável. Como a infiltração gordurosa geralmente afeta o fígado como um todo, fica muito difícil você conseguir informações realmente diagnósticas com o uso da elastografia por compressão.

Já a elastografia shear wave, onde o próprio aparelho promove a onda de cisalhamento e fornece informações numéricas sobre a rigidez tecidual, essa sim fornece dados diagnósticos, uma vez que já se conhece os dados de normalidade para o órgão e espécie.


referências


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