consenso iCatCare de doença renal crônica
Ah! O pessoal pira quando laudamos uma nefropatia que não tem alterações de uréia e creatinina e, muitas vezes, precisamos gastar todo nosso vocabulário e conhecimento de fisiopatologia, patologia clínica, clínica e imagem para explicar o que está acontecendo. Mas agora, os nefrologistas, os 'gatologistas' (com carinho tá gente) e imaginilogistas tem um consenso para "chamar de seu" quando isso acontecer!
este post contém imagens extraídas do consenso iCatCare
A International Cat Care (iCatCare) Veterinary Society acaba de publicar na Journal of Feline Medicine and Sugery um consenso com guidelines para diagnóstico e manejo da doença renal crônica em gatos.
Apesar de termos amplo conhecimento sobre a doença renal crônica, muitas questões sobre o diagnóstico e sobre o manejo surgem pelas nuances que os exames podem fornecer e esse guideline ajuda a explicar estes pontos, e trouxe algumas informações que nós da imagem citamos há anos e só precisávamos de um documento como esse para dizer: eu avisei!
Então vamos lá: o consenso trata do diagnóstico e manejo... mas manejo, vamos deixar com os clínicos, nefrologistas e especialistas em felinos. Aqui, vamos levantar os pontos mais importantes relacionados ao diagnóstico, que é onde nosso papel tem grande destaque e importância.
achados diagnósticos ultrassonográficos
Alguns achados ultrassonográficos são clássicos no diagnóstico da nefropatia crônica, e o novo consenso os informa de maneira bastante incisiva, são eles:
superfície irregular
diminuição da definição corticomedular
diminuição das dimensões
Estes três achados são clássicos na nefropatia crônica. Conforme há perda de néfros, o tecido funcional é subtituído por tecido conjuntivo, e o tecido conjuntivo na cortical apresenta a mesma ecogenicidade do tecido conjuntivo da medular e, por isso, começamos a perder a definição corticomedular.
Se esse tecido conjuntivo está próximo à superfície renal (no córtex), ele promove uma retração da superfície, tornando a superfície irregular e, como o tecido conjuntivo ocupa menos espaço no parênquima que o tecido funcional, conforme os néfros vão sendo substituídos pelo tecido conjuntivo, temos redução nas dimensões dos rins. Até aqui, nada de novo para nós ultrassonografistas.
Outros achados que são importantes para a pesquisa da doença renal crônica, citados no consenso são:
mineralizações
litíases
estrias hiperecóicas corticais
síndrome do rim grande - rim pequeno
As mineralizações geralmente ocorrem em diversos processos crônicos, nos rins isso nos parece ser mais evidente do que em outros órgãos. Além disso, as litíases costumam estar associadas a processos inflamatórios e obstrutivos, que levam a constante injúria renal, podendo tornar essa lesão uma lesão crônica. Em casos mais avançados, podemos encontrar uma assimetria marcada desses rins. O consenso trás que diferenças superiores à 0,7cm no comprimento dos rins caracteriza a síndrome ro rim grande - rim pequeno.
Geralmente o rim pequeno se apresenta assim por injúrias sequentes que foram lesionando os néfros, os substituindo por tecido conjuntivo. O artigo cita que esse mecanismo é mais comum em consequência de processos obstrutivos ureterais que foram acometendo previamente este rim. Em contrapartida, o rim contralateral sofre hipertrofia dos néfros, para compensar a hipofunsão do rim lesionado. Mas aqui devo ressaltar o seguinte: nem sempre o rim grande está "grande" o suficiente para ultrapassar os limites de normalidade. Por exemplo: às vezes um rim que media 3,4cm cresceu para 3,8cm, e ainda está nos limites de normalidade. Por isso, a assimetria superior à 0,7cm deve ser considerada.
Além disso, a melhoria na qualidade das imagens ultrassonográficas têm trazido nuances que décadas atrás dificilmente eram evidentes, como as estrias hiperecóicas na cortical. Elas também representam áreas fibróticas que substituíram o parênquima funcional. Geralmente este achado é observado ainda antes da hiperecogenicidade do parênquima e da perda de definição corticomedular.
Devemos levar em consideração (e este consenso trás isso de forma clara) que os achados de cronicidade descritos acima não cursam de maneira linear e nem obrigam o paciente a estar azotêmico, sendo que estes achados (de maneira isolada ou em conjunto) podem ser suficientes para classificar um gato (e na verdade também um cão) como nefropata crônico, independente dos valores séricos de uréia e creatinina.
Um exame que pode estar mais em linearidade com a ultrassongrafia parece ser a urinálise, que pode apresentar proteinúria persistente de origem renal.
ultrassonografista como investigador de azotemia
Sim, alguns pacientes podem ser encaminhados para ultrassonografia por já estarem azotêmicos ou, por apresentarem proteinúria persistente. Nesses casos, além dos achados já citados, podemos ser decisivos no diagnóstico da possível causa da azotemia.
Os achados já citados geralmente estão associados à nefropatia de maneira intrínseca. Mas podemos auxiliar ainda na pesquisa de azotemias pós-renais (pesquisa de hidronefrose, seja hidronefrose crônica, estenoses e obstruções ureterais de lesões prévias), doenças renais policísticas e até mesmo neoplasias renais.
Muitos dos achados que discutimos neste post por si só já são suficientes para incluir um paciente como doente renal crônico em Estágio 1 da IRIS, mesmo na ausência de azotemia.
Não vamos falar aqui sobre as injúrias renais agudas, que são de grande importância e aparecem no consenso também. Nosso papel neste caso envolve diferenciar as lesões crônicas dos achados de lesão aguda, mas as lesões agudas são assunto para outro post.
além do consenso
Infelizmente, nós da ultrassonografia temos mais a contribuir com o diagnóstico e sobretudo com o monitoramento da doença renal crônica, do que o consenso trás.
Hoje sabemos que o adelgaçamento da cortical é um sinal de alerta para a progressão da doença renal crônica, e a espessura da cortical pode ser avaliada como valor único ou através da relação cortical renal / aorta. Além disso, o esrtudo Doppler renal sequer foi citado no consenso, mesmo com diversos trabalhos mostrando a sua importância no monitoramento e prognóstico da doença renal crônica. Vocês falam à eles sobre a importância, ou eu falo?
A princípio, eles só sabem da existência do Doppler para aferição da pressão arterial (ultrapassados, né?)
para saber mais
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